Poblaciones vulnerables en Perú : 180 mil muertes reportadas

Desde este espacio saludo que la actual administración en transición del Estado peruano atendiera nuestra petición y decidiera finalmente sincerar la cifra de muertes por COVID-19.

Afectación pulmonar por COVID-19,limita oxigenación y pone en riesgo la vida de la persona.

Actualmente las cifras oficiales reportan 180.764 muertes por este virus en la actual pandemia, que coloca al Perú como el quinto país del mundo con mas muertes por coronavirus. 

El subregistro fue compensado con el importante número de muertes ocurridas en viviendas y enterrados en cementerios informales ante el colapso de los servicios de atención a la salud pública, así como con el reporte del sistema nacional de defunciones e informes del interior del país que cuenta con una compleja geografía, especialmente en las áreas rurales andinas y zonas dispersas de los ríos en la amazonía.

Poblaciones vulnerables

El COVID-19 cambió en la praxis la denominación de poblaciones vulnerables, que  se limitaba a poblaciones de extrema pobreza y a pueblos originarios; así como a personas en situación de vulnerabilidad en razón de su edad, género, estado físico o mental, o por circunstancias sociales, económicas, étnicas o culturales, que se encuentran limitados para ejercer su derecho natural.

La pandemia hace necesario repensar esta definición en Perú y vincular la vulnerabilidad a los impactos generados por el COVID-19 en virtud al espacio geosocial ocupado por poblaciones en cuencas altamente vulnerables por efectos del cambio climático.

Además de la falta de atención por el colapso en los servicios de salud pública y la carencia de oxígeno, la escasez e inadecuada calidad de agua resultaron decisivas para coadyuvar en las muertes acontecidas por la enfermedad infecciosa y potenciales muertes de cara al futuro.

La franja costera peruana - desde Tumbes hasta Ica - donde es alta la presión demográfica y existe poca disponibilidad del recurso hídrico para consumo humano directo, influyeron decididamente en las cifras presentadas, donde Lima y callao continúan siendo claramente las mas afectadas por el número de muertes registradas.

Agenda pendiente

Además de la inmunización a través de la vacunación masiva y oportuna, la siguiente administración del estado peruano que se elegirá este 6 de junio y entrará en funciones a partir del 28 de julio, deberá atender prioritariamente a las poblaciones mas vulnerables y así evitar el galopante incremento de muertes directas e indirectas ocasionadas por la Pandemia que en Perú se encuentra en su denominada segunda ola, siendo factibles la recurrencia de subsiguientes olas que deberá enfrentar con prevención y precaución en todos los niveles de gestión del Estado, incluyéndose a la participación activa de todas las organizaciones y fuerzas vivas del país en los sectores público y privado.

Las muertes que dejará la campaña electoral 2021 en Perú

Quienes hace décadas venimos predicando la necesidad de elevar nuestra cultura de la prevención y detección temprana de enfermedades previsibles por causa de un desarrollo mal entendido en el Perú empírico que este año "celebra" doscientos años de vida Republicana, entendemos la necesidad de revertir la cantidad de muertes que inexorablemente se producirán de no tomarse las medidas oportunas por parte de la administración en transición o en su defecto, del nuevo gobierno elegido en las presentes justas electorales que entrará en vigencia a partir del 28 de julio próximo.

La campaña electoral 2021

No entraré al análisis del gobierno de transición de Francisco Sagasti, porque simplemente entró a gobernar sin previsión alguna desde el 17 de noviembre del 2020 por sucesión constitucional para completar el periodo de gobierno 2020-21; sin embargo, existen más de dos decenas de postulantes para ocupar el sillón de Pizarro, muchos de los cuales carecen de idea alguna sobre los graves problemas que aquejan a la Nación y que actualmente le cuestan la vida al ciudadano de a pie.

Los más de veinticinco millones de votantes de las veintisiete circunscripciones electorales lo saben y en virtud a ello, una abrumadora mayoría no tiene decidido su voto para este 11 de abril, fecha en que se tiene prevista la realización de la primera vuelta electoral. 

El escenario así planteado permite vislumbrar además de una segunda vuelta electoral, una conformación atomizada de un parlamento que no termina por recuperar la confianza en su estado de representación nacional.

Muertes tras la campaña

El tiempo transcurre y no espera, dejando a su paso una estela de muertes de familiares, amigos, conocidos y personajes diversos que no tuvieron la oportunidad de hacer extensiva su opinión sobre la acción o inacción de los tomadores de decisiones y que lamentablemente les orillaron a pasar a mejor vida.

Las muertos que se cuentan por miles ya no podrán saber el porqué en Perú se marcha a contrapié de lo que sucede en el mundo : porqué mientras el precio del petróleo y sus derivados bajan, en Perú suben ; porqué el dólar se viene cayendo respecto a sus pares en el mundo, en Perú sube y se fortalece llevando a niveles históricos el tipo de cambio de la moneda peruana; podría extenderme con múltiples ejemplos sobre las consecuencias, pero no deseo apartarme del punto central, que se traduce en mitigar el impacto de las muertes en territorio peruano previsibles antes de cerrar el 2021.

Las cifras e indicadores

Pasados los dos primeros meses del año 2021, se cuenta ya la cuarta parte del total de muertes ocurridas el año 2020 (En marzo ingresó el COVID-19) en Perú y casi la mitad del total de muertes registradas durante todo el año 2019 (año previo al COVID-19), estando que el 48% de esas muertes se producen en la zona caliente de Lima y callao.

No cabe duda que la data registrada por el SINADEF en Perú, resultó siendo el mejor instrumento para medir el impacto de las dos primeras olas del COVID-19 y probablemente continúe siendo el sistema que mejor lectura tenga de la propagación de las subsiguientes olas.

Prevención en salud pública

La inmunización a través de las vacunas y la dotación de agua para consumo y uso poblacional siempre estuvieron en los planes y programas de las diferentes administraciones de gobierno, sin embargo, muy poco se avanzó en el cumplimiento de las metas previstas. 

Pese a que el COVID-19 es de reciente aparición como enfermedad viral infecciosa, el desafío para revertir experiencias negativas pasadas, se encuentra latente.

Perú cuenta con el Programa nacional de Control de malaria (Paludismo) y otras enfermedades metaxenicas , así como de Fiebre Amarilla , que se relacionan con la migración temporal de la población que se desplaza en búsqueda de trabajo , se incorporan a cuencas consideradas endémicas desconociendo los riesgos y sin previa vacunación.

Bajo este modelo de gestión, la administración transitoria se encuentra abocada en adquirir vacunas e implementar un programa de vacunación masiva que mitigue el impacto de las segunda ola del COVID-19, dejando la gran tarea a los sucesivos gobiernos para hacer sostenible un programa nacional anual que reduzca drásticamente el incremento de muertes directas e indirectas por un virus que amenaza ser endémico en parte del territorio peruano hasta que se logre entender que la prevención y detección temprana de enfermedades previsibles debe ser en la praxis, parte de la Política Nacional entendida y aceptada por todos.

Lucha contra el COVID-19 será de largo aliento en Perú

El día de ayer 26 de Enero del 2021, la Administración Sagasti mediante un mensaje a la Nación peruana clasificó a las regiones del país en cuatro grupos de riesgo frente a la pandemia del COVID-19 : Extremo, muy alto, alto y moderado; indicando que el riesgo extremo, zona caliente que involucra a Lima y Callao, exige confinamiento. Hecho que complementó el día de hoy con la publicación del DS N° 008-2021-PCM prorrogando el estado de Emergencia Nacional.
Saludo el fondo de la decisión que se toma al no haber continuado con la manera errónea de enfrentar en forma similar para todo el país al enemigo invisible, tal como lo manifestamos en múltiples instancias, al no tomar en cuenta los diversos escenarios y diversidad ecosistémica existente en territorio peruano.

Sin embargo, debo lamentar la  oportunidad en la que se plantea una estrategia desfasada de lucha que considera aplicar el periodo de cuarentena en escenarios en que las medidas de confinamiento resultaron inoperantes por factores claramente identificados: La economía informal en que se mueve el orden del setenta y un por ciento (71%) de la población económicamente activa, muchos de los cuales obtienen sus ingresos para poder vivir el dia a dia; carecen de logística para abastecerse de alimentos y mantener refrigerados productos perecibles por varios días; hacinamiento de varias familias en espacios reducidos de sus viviendas ( desde los callejones de un solo caño hasta los asentamientos humanos precarios en los cordones de pobreza extrema que circundan las ciudades); aglomeración en mercados, bancos, medios de transporte...factores que coadyuvaron en evidenciar la existencia de un sistema de salud colapsado. 

Mutación viral y segunda ola

Quienes conocemos muy de cerca el sistema de salud peruano, pregonamos en todos los idiomas que no se debiera soslayar la prevención cuando las administraciones pasadas focalizaba su atención en brindar cuidados intensivos a los infectados por la enfermedad viral, pues sostenemos que la lucha contra el COVID-19 será de largo aliento en Perú.
La mutación viral en otros escenarios del planeta no es ajena a la realidad peruana, donde existen variedades de especies y microorganismos aún desconocidas para la ciencia moderna; como también no escapa al conocimiento de los memoriosos que la segunda ola en el caso de la gripe española fue la mas letal en razón a la imposibilidad de confinarse.

Mutaciones del COVID-19 que no debieran causar pánico por no resultar ajenas a la realidad peruana

En este escenario, resulta indispensable gestionar adecuadamente los cuellos de botella identificados para no llegar a colapsar la oferta de las unidades de emergencia medidos en términos de recursos humanos, equipos y materiales; así como fortalecer medidas regulatorias para garantizar la provisión de oxígeno y la oferta de medicamentos a precios accesibles a la comunidad.
Repetir errores por parte del Estado sería fatal, recordemos que a inicios de la primera ola, al decretarse la cuarentena y suspenderse los servicios de transporte interprovinciales, mucha gente decidió retornar caminando a sus ciudades de origen. 

Se encuentra próxima las fechas claves del calendario electoral para desarrollar las elecciones generales 2021, donde se elegirá la nueva administración y a los nuevos miembros del congreso de la república, motivo por el cual se debe actuar con ponderación, evitando el pánico que genera la desinformación.

¿Todos estamos en libertad condicional?

No debiera satanizarse el eventual incumplimiento de las restricciones destinadas a prevenir o reducir los contagios por parte del ciudadano de a pie, pues como ya puse de manifiesto, son realidades y escenarios diferentes los que se suceden en distintas partes del territorio nacional en esta lucha contra el enemigo invisible que durará mas allá de lo que demanden los programas de inmunización con vacunas que se encuentran en periodo de estudio, ya que ninguna de las existentes a la fecha pueden demostrar científicamente los efectos secundarios que eventualmente podrían producir en los seres humanos. 

Sólo el avance de los estudios en el tiempo podrá dar luces sobre el mejor conocimiento, manejo o adaptación al virus Covid-19, mientras más rápido lo aceptemos, menos vulnerables seremos a sus impactos.

Me reafirmo en la convicción en que la salud del ser humano se encuentra sistémicamente relacionada con el medio ambiente donde vive, y es necesario lograr una economía de energía limpia, con capacidad de restablecer el equilibrio en el sistema inmunológico del hombre.

La pandemia del COVID-19 ha demostrado - a través del caso peruano- que es necesaria una adecuada planificación y actuaciones concretas para evitar escenarios no deseados frente a la crisis climática, así como tomar acciones para evitar no enrumbar oportunamente las políticas en agua y alcantarillado destinadas a garantizar la salud pública en el país y particularmente en Lima y Callao, inhibiendo de esta manera el incremento de defunciones en espacios críticos que provocaría un escenario de Desastre Nacional.

El estado de situación de confinamiento extremo, emergente y determinada por el COVID-19, plantea un desafío a las oportunas actuaciones de organismos de carácter nacional e internacional que tienen que ver con la vulneración de los derechos humanos y las responsabilidades administrativas, civiles o penales a que hubiera lugar por la eventual inadecuada gestión de la cosa pública en Perú.

Carta abierta al presidente de Perú : Ing. Martín Vizcarra Cornejo

Lima,20 de Mayo del 2020

Señor ingeniero Martín Alberto Vizcarra Cornejo:

Excelentísimo señor Presidente de la República

Me dirijo a usted, para expresarle respetuosamente mi preocupación por la senda en medicina curativa que viene transitando vuestra administración en su lucha contra el COVID-19, soslayando la medicina preventiva.
El confinamiento obligatorio por largos periodos no ayuda en mucho a la medicina preventiva en un país andino y amazónico como el nuestro, que cuenta con un importante componente transversal en su dimensión ambiental. 

La crisis ambiental del planeta se manifiesta, entre otras consideraciones, con las consecuencias provocadas por enfermedades infecciosas en la salud pública; por consiguiente es imprescindible socializar la medicina preventiva en la población peruana, con la finalidad que internalice las causas sui géneris de transmisión del SARS-COV-2 en territorio peruano, una de las más altas de Latinoamérica y el mundo, impactando no solamente en los mas de cien mil infectados y tres mil vidas perdidas en lo que va del presente brote epidémico; pensando en el futuro de más de 32 millones de peruanos, su economía y la sostenibilidad del país.

En ese sentido, reitero mi pedido - que va en la línea de lo expresado en mis sendas cartas abiertas de fechas 15 de marzo y 8 de abril del 2020 respectivamente - para que en el nivel que corresponda la toma de decisiones sustentada en ciencia, se considere un cambio de estrategia en la lucha contra el enemigo invisible, tomando a la cuenca hidrográfica como unidad de gestión, en lugar de la división política registrada en el tablero de comando.
Las condiciones y factores de riesgo infeccioso son motivadas por la presencia de toxinas en el medio ambiente identificadas en estas unidades de gestión, las cuales inficionan en individuos por su acumulación en el tiempo, afectando con ello su sistema inmunológico.
En estricto, la debilidad en la gobernanza y gobernabilidad ambiental que causaron la existencia de zonas insalubres como es el caso de Belen en Iquitos-Región Loreto, y otras tantas en el extremo de la costa norte y los cinturones de pobreza extrema en las regiones Lima y Callao , son producto de la suma de gobiernos - en sus tres niveles de gestión -  que le antecedieron en la responsabilidad de conducir sus destinos. 
Uno de los indicadores que sustentan mi petición se sustentan en los reportes epidemiológicos oficiales del ministerio de salud, los cuales acreditan que en las cuencas altas, las condiciones y factores de riesgo infeccioso precitados se diferencian sustantivamente de las poblaciones asentadas en las cuencas bajas.
Este cambio, de realizarse , permitirá focalizar el control de las zonas calientes del país, particularmente de Lima-Callao, la cual el 15 de marzo del 2020 contenía el 86% del total nacional de casos infectados confirmados y hoy 20 de mayo del 2020 - continuando el proceso de cuarentena - se mantiene con el 72% del total nacional de casos confirmados.

En consecuencia, bajo la nueva estrategia nacional, que eventualmente demandaría una redistribución de asentamiento poblacional, similar a las aplicadas en caso de tsunamis, cataclismos, huracanes, entre otros eventos naturales; se abriría ventanas de oportunidades para la mejora en la calidad de vida de cientos de miles de personas que actualmente ocupan los focos infecciosos identificados con capacidad potencial de rebrote no solamente a nivel de Perú sino de Latinoamérica.
Señor presidente, suscribo plenamente sus expresiones respecto a que "nos encontramos en una crisis de salud,social y económica sin precedentes", a la cual agrego que también el planeta y el Perú en particular se encuentra en una crisis ambiental sin precedentes, en razón a que con el COVID-19 hemos redescubierto que el uso desproporcionado de herbicidas como el glifosato se asocian a factores de riesgo del COVID-19 como la diabetes, obesidad,afecciones cardiacas, enfermedades respiratorias; de otro lado el impacto de productos que contienen triclosan y triclocarbán, por citar algunos con efectos bioacumulables que inciden en reducir el sistema inmunológico de las personas; sin perjuicio de mencionar la inseguridad alimentaria producto del uso incontrolable de pesticidas quimicos, riego con aguas residuales sin tratamiento, uso intensivo de cloro como desinfectante en aguas con tratamiento sin cumplir necesariamente los estándares de control y vigilancia, programas de inmunización descontrolados, entre otros que franquean el paso de virus y bacterias que reducen la defensa  natural del cuerpo humano.
Finalmente, hago votos porque la presente carta llegue a su despacho y luego del análisis respectivo, pueda instruir a quien corresponda tomar las medidas adecuadas para revertir esta situación crítica, convocando a las fuerzas vivas de las cuencas del país y así pasar a reconstruir la patria con el concurso real y efectivo de todos los peruanos de buena voluntad.

Muy Atentamente

Dr Javier Prado Blas

DNI N° 08186048                     

Carta abierta al presidente de Perú : Ing. Martín Vizcarra Cornejo

La humanidad entera y todos los países del mundo libre unidos deberán hacer frente al enemigo común.

Señor ingeniero Martín Alberto Vizcarra Cornejo:

Excelentísimo señor Presidente de la República del Perú

Me dirijo a usted como ciudadano peruano, para manifestarle en la mejor de las formas, que en mis investigaciones de las tres últimas décadas y de la revisión en epidemias de siglos pasados, no he visto enfermedad infecciosa tan virulenta que afecte a la salud pública como la producida por la nueva cepa de coronavirus, razón por la cual pido al altísimo que lo ilumine en las decisiones que tome en estos momentos de crisis sanitaria.

La humanidad entera se encuentra en medio de un ataque en progreso por este enemigo universal, que no distingue fronteras políticas ni ideológicas; por consiguiente ninguna persona en el planeta se encuentra libre de una infección o reinfección. En este sentido no caben espacios para los triunfalismos y nadie sobra en esta lucha de largo aliento contra este enemigo común en tanto no se den las condiciones para frenar la transmisión por humanos.

Soportamos el embate de una ola producida por este enemigo invisible y selectivamente mortal  que en situación de pandemia inficiona la patria dejando una estela de muertos que eventualmente podrían contarse por cientos si es que se dejara de utilizar la fortaleza de su gente y la diversidad de pisos altitudinales marcados por el distanciamiento social natural que ostenta su geografía con el sello milenario de los Andes y la cuenca amazónica.

Señor presidente, un hecho irrefutable es que las enfermedades infecciosas constituyen un problema ambiental, pues está probada la conexión entre los nichos ecológicos y las enfermedades que aquejan a las personas. Es en ese sentido que nuestra vulnerabilidad se focaliza en la costa y particularmente en la megalópoli que conforman Lima-Callao.

Hago votos para que no se trate de uniformizar las diversidades mediante esfuerzos legales que pudieran generar frustraciones en este fragor de la batalla, principalmente en las decisiones de extender los espacios de cuarentena que alcance a las poblaciones excluidas geográficamente.   

Por las consideraciones antes mencionadas, invoco a una profunda reflexión respecto al uso de estrategias diferenciadas para espacios diferentes, así como la gradualidad de medidas que se tomen de cara al futuro ya que no cabe duda debería mantenerse la barrera sanitaria con las prácticas de distanciamiento social y cuarentena en aquellos espacios calientes a los efectos de mantener la efectividad de las medidas de contención para luego ir arrinconando los focos infecciosos.

Ante estos hechos, reitero mi absoluto respaldo a las medidas tomadas por vuestra administración para contrarrestar la epidemia y pido que se aplique con estricto apego a Ley, lo establecido para los enemigos de la patria cuando ésta se encuentra en estado de guerra. Nadie puede estar por encima de la Ley y tampoco la impunidad pueda florecer ante los caídos en el frente, ya sean estos miembros del sector salud, fuerzas armadas - policiales o el ciudadano de a pie,  que protege hasta con su vida a sus respectiva familia en la trinchera de su hogar.

Muy Atentamente

Dr Javier Prado Blas 

DNI N° 08186048

Manual de prevención de coronavirus-Wang Zhou_Wuhan_China

MANUAL DE PREVENCIÓN DE CORONAVIRUS

Comparto un fragmento del manual de prevención de coronavirus, cuya edición y traducción fue liderada por Wang Zhou, médico Jefe del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Wuhan-China.Esta información, podría servir como una fuente de consulta para la prevención y el control de las epidemias presentes y futuras. Incluso si las experiencias de China no se aplican a todos los países de la misma manera, deberían servir como referencias valiosas. Respecto a la generalmente aceptada transmisión por vía aérea en Perú - dada su realidad en la gestión de aguas residuales municipales- serviría para dar luces sobre la necesaria investigación sobre otra potencial ruta de trasmisión y la explicación del porqué se dispuso el periodo de cuarentena por 15 días calendarios en su territorio, así como su eventual ampliación.

Aguas residuales municipales sin tratamiento constituye potencial riesgo de ruta de transmisión viral.

Descripción general de los coronavirus

De su clasificación

La mayoría de los coronavirus infectan a los animales. Actualmente, se han aislado tres tipos de coronavirus de los humanos: coronavirus humanos 229E, OC43 y coronavirus del SARS  (SARS-CoV). Hay 6  tipos de  coronavirus previamente conocidos por infectar a los humanos. 229E y NL63 (de alfacoronavirus), OC43 (de betacoronavirus), HKU1, coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) y coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV).Recientemente, se aisló un nuevo coronavirus del tracto respiratorio inferior de pacientes en Wuhan, que sufrían de neumonía debido a causas desconocidas (La Organización Mundial de la Salud -OMS-  lo llamó 2019-nCoV, mientras que el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV)  lo llamaron SARS-CoV-2). Posteriormente se confirmó que el virus es capaz de transmisión de persona a persona.

Este nuevo coronavirus es muy similar en términos de secuencias del genoma a seis coronavirus descubiertos previamente. Un análisis de su secuencia genética y homología reveló que el nuevo virus  tiene muchas  similitudes  con  el  SARS-CoV. Este  nuevo coronavirus ahora está clasificado como beta-coronavirus.

El 10 de enero de 2020, se completó la secuenciación genómica de la primera muestra de 2019- nCoV, y posteriormente se anunciaron las secuencias genómicas virales de cinco muestras más.

Debido a las mutaciones antigénicas del coronavirus se considera un nuevo virus para los humanos, la población general carece de inmunidad contra la nueva cepa. Además, hay más de una ruta de transmisión para este virus. Estos factores provocaron que el nuevo coronavirus se volviera epidémico.

Del contagio y virulencia

Los coronavirus comunes infectan principalmente a adultos o niños mayores, causando el resfriado común. Algunas cepas pueden causar diarrea en adultos. Estos virus se transmiten principalmente por gotitas y también se pueden propagar a través de la ruta fecal-oral. La incidencia de infección por el virus corona es frecuente en invierno y primavera. El período de incubación de los coronavirus suele ser de 3 a 7 días.

2019-nCoV es un coronavirus que sufrió mutaciones antigénicas. El período de incubación del virus es tan corto como 1 día, pero generalmente se considera que no supera los 14 días.  Pero debe tenerse en cuenta que algunos casos reportados tuvieron un período de incubación de hasta 24 días.

Para medir el grado de daño causado por un virus, se deben considerar tanto la infectividad como la letalidad.   El nuevo coronavirus es altamente infeccioso y puede ser fatal, pero su mortalidad no se ha determinado en la actualidad.

De la inmunidad producida por los humanos

Los datos científicos sobre el nivel y la duración de los anticuerpos inmunes protectores producidos en pacientes después de la infección del nuevo coronavirus siguen siendo escasos. En general, los anticuerpos protectores (inmunoglobulina G, IgG) contra un virus pueden producirse aproximadamente dos semanas después de una infección, y pueden existir durante varias semanas o muchos años, evitando la reinfección del mismo virus después de la recuperación. Actualmente, se están realizando esfuerzos para evaluar personas que recientemente se recuperaron de la infección 2019-nCoV y se evalúa si portan anticuerpos protectores en la sangre.

Transmisión 

Factores de riesgo

El otoño y el invierno son estaciones propensas a ver la prevalencia de virus respiratorios como la influenza, y pueden ocurrir otras infecciones respiratorias. Esto dificultaba distinguir la etapa inicial de COVID-19 de otras infecciones de las vías respiratorias superiores.

Las principales fuentes de infección en la neumonía adquirida en la  comunidad  incluyen  pacientes, sus  familias,  visitantes  y  su entorno de vida.

La difusión y los resultados de la neumonía adquirida en la comunidad están asociados con los siguientes factores :

(1) Condiciones ambientales: contaminantes del aire, hacinamiento en espacios confinados, humedad, higiene interior, estaciones y temperatura.

(2) Accesibilidad y efectividad de los servicios de atención médica y medidas de prevención de infecciones: Accesibilidad y disponibilidad de vacunas e instalaciones de atención médica, y capacidades de aislamiento.

(3) Factores del huésped: edad, hábitos de fumar, transmisibilidad, estado inmunitario, estado nutricional, infección previa o coinfección de otros patógenos, y salud general.

(4) Características del patógeno: vías de transmisión, infectividad, virulencia y población microbiana (tamaño de la inoculación).

Los más susceptibles 

El nuevo coronavirus es recientemente emergente en humanos. Por lo tanto, la población general es susceptible porque carecen de inmunidad contra ella.   2019-nCoV puede infectar a las personas con inmunidad normal o comprometida.  La cantidad de exposición al virus también determina si se infecta o no.  Si está expuesto a una gran cantidad de virus, puede enfermarse incluso si su función inmunológica es normal.  Para las personas con una función inmune deficiente, como los ancianos, las mujeres embarazadas o las personas con disfunción hepática o renal, la enfermedad progresa relativamente rápido y los síntomas son más graves.

El factor dominante que determina si uno se infecta o no es la posibilidad de exposición.   Por lo tanto, no se puede concluir simplemente que una mejor inmunidad reducirá el riesgo de infección.  Los niños tienen menos posibilidades de exposición y, por lo tanto, una menor probabilidad de infección.  Sin embargo, con la misma exposición, las personas mayores, las personas con enfermedades crónicas o inmunidad comprometida tienen más probabilidades de infectarse.

Características  epidemiológicas 

La epidemia emergente de COVID-19 ha experimentado tres etapas: brote local, comunicación comunitaria y etapa generalizada (epidemia).

Dinámica de transmisión: en la etapa temprana de la epidemia, el período de incubación promedio fue de 5.2 días;   el tiempo de duplicación de la epidemia fue de 7,4 días, es decir, el número de personas infectadas se duplicó cada 7,4 días; el intervalo continuo promedio (el intervalo de tiempo promedio de transmisión de una persona a otra) fue de 7,5 días;  El índice básico de regeneración (RO) se estimó en 2.2-3.8, lo que significa que cada paciente infecta a 2.2-3.8 personas en promedio.

Intervalos promedio principales: para los casos leves, el intervalo promedio desde el inicio hasta la visita inicial al hospital fue de 5.8 días, y el del inicio hasta la hospitalización de 12.5 días;   para casos severos, el intervalo promedio desde el inicio hasta la hospitalización fue de 7 días y el del inicio hasta el diagnóstico de 8 días;  Para los casos de mortalidad, el intervalo promedio desde el inicio hasta el diagnóstico fue significativamente mayor (9 días), y el de inicio hasta la muerte fue de 9,5 días.

Etapas de comunicación: la epidemia de COVID-19 pasó tres etapas:

1) Etapa del brote local (los casos de esta etapa están relacionados principalmente con la exposición de un mercado de mariscos);

2) Etapa de comunicación comunitaria (comunicación interpersonal y transmisión de agrupamiento en comunidades y familias);

3) Etapa generalizada (difusión rápida, con gran flujo de población, a todo el país de China e incluso al mundo).

Rutas de transmisión 

En la actualidad, se cree que la transmisión a través de gotitas y contactos respiratorios es la ruta principal, pero existe el riesgo de transmisión fecal-oral. La transmisión de aerosoles, la transmisión de madre a hijo y otras rutas aún no están confirmadas.

(1) Transmisión de gotas respiratorias: este es el modo principal de transmisión de contacto directo.  El virus se transmite a través de las gotitas generadas cuando los pacientes tosen, estornudan o hablan, y las personas susceptibles pueden infectarse después de la inhalación de las gotitas.

(2) Transmisión de contacto indirecto: el virus puede transmitirse a través de contactos indirectos con una persona infectada.   Las gotas que contienen el virus se depositan en la superficie del objeto, que puede tocar con la mano.   El virus de la mano contaminada puede

 pasar a la mucosa (o mucosas) de la cavidad oral, la nariz y los ojos de la persona y provocar una infección.

(3) El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes confirmados, lo que sugiere la posibilidad de transmisión fecal-oral.

(4) Transmisión de aerosol: cuando las gotas se suspenden en el aire y pierden agua, los patógenos se quedan para formar el núcleo de las gotas (es decir,aerosoles).  Los aerosoles pueden volar a una distancia, causando la transmisión a larga distancia.   Este modo de transmisión se llama transmisión de aerosol.   No hay evidencia de que el nuevo coronavirus pueda transmitirse a través del aerosol todavía.

(5) Transmisión de madre a hijo: se confirmó que un hijo de la madre con COVID-19 tenía hisopos de garganta positivos después de 30 horas de nacimiento. Esto sugiere que el nuevo coronavirus puede causar infección neonatal a través de la transmisión de madre a hijo, pero se necesitan más investigaciones científicas y pruebas para confirmar esta ruta.

Contacto cercano

Los contactos cercanos se refieren a personas que tienen contacto con un paciente confirmado o sospechoso de infección de 2019- nCoV, incluidas las siguientes situaciones:

(1) Aquellos que viven, estudian, trabajan o tienen otras formas de contacto cercano con un paciente.

(2) Personal médico, miembros de la familia u otras personas que hayan tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar medidas de protección efectivas durante el diagnóstico, tratamiento, enfermería y visitas.

(3) Otros pacientes y sus acompañantes que comparten la misma sala con un paciente infectado.

(4) Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con el paciente.

(5) Aquellos que son considerados como tales a través de investigaciones sobre el terreno.

Cuarentena o aislamiento por 14 días

Actualmente, el período de incubación más largo observado para 2019-nCoV es generalmente de 14 días. Es necesario un monitoreo estricto de los contactos cercanos y otras medidas preventivas.   Esta no es solo una práctica socialmente responsable para la salud y seguridad públicas, sino que también es consistente con la convención internacional.  Con referencia a los períodos de incubación de enfermedades causadas por otros coronavirus, la información de los casos recientes de 2019-nCoV y las prácticas actuales de prevención y control, los contactos cercanos deben colocarse bajo observación médica durante 14 días en el hogar.

Gestión del agua & Servicios de salud pública frente al coronavirus

La lucha contra la Pandemia que ocasionó la nueva cepa del Coronavirus (COVID-19) tendrá probablemente futuras batallas, por lo que muchos países del planeta deberán prepararse para una eventual segunda oleada. A medida que avance la primavera y el verano en el hemisferio boreal, el número de casos puede tender a disminuir, como ocurre con otros virus respiratorios sensibles a las temperaturas ambientales altas y humedad baja.

La epidemia podría entonces presentar un aumento de casos en el invierno del hemisferio austral. Llegados a este punto podría inclusive reactivarse una tercera oleada durante el invierno 2020-2021 en el hemisferio norte a partir los casos diseminados que hayan superado el verano o bien de los importados del hemisferio sur.

Países como China, Italia, España... que ya sufrieron el primer embate de un virus cuyas características se van conociendo en la medida que éste infecte y afecte a organismos humanos según características transmitidas genéticamente y escenarios con diversos modelos de gestión del recurso agua y de los servicios de salud pública.

Algunos países con mayores recursos económicos  ven - como alternativa para no repetir experiencias pasadas nada gratas - que dentro de algunos meses se podrá obtener una accesible,eficaz y efectiva vacuna contra el COVID-19 ; mientras tanto, otros países continúan librando su propia lucha local y en ese contexto es que se ubican países en la región de la Américas, fortaleciendo sus capacidades de gestión en el campo de la medicina preventiva para no relegar su opción a tener un futuro diferente.

Necesaria agua para usar jabón

El coronavirus recibe su nombre de las glicoproteínas de espiga que sobresalen de su superficie y se asemejan a una corona. El virus infecta la célula humana al fusionar su membrana grasosa con la membrana de esta célula. Una vez dentro el coronavirus libera un fragmento de material genético llamado ácido ribonucleico de una sola cadena. Quedó comprobado científicamente que el COVID-19 al estar cubierta por una burbuja grasosa de lípidos, se desintegra al contacto con el jabón. El jabón destruye el virus cuando las colas hidrófobas de las moléculas del jabón se adhieren a los lípidos de la membrana y la abren. En ese sentido, las malas prácticas monopólicas que ocasionaron desabastecimiento y/o encarecimiento de implementos usados en desinfección en diferentes países de la región, podrán ser neutralizadas con el aseguramiento de agua para uso poblacional y la socialización de hábitos de higiene empleando la mezcla de agua y jabón que constituye el mejor antiséptico en la lucha contra el coronavirus.

Procurar ralentizar la dispersión de la infección

El virus por ser relativamente grande y en consecuencia pesado, no tiene mayor radio de acción y entra al cuerpo de un ser humano a través de la nariz, la boca o los ojos y después se aferra a las células en las vías aéreas que producen una proteína llamada ACE2. A medida que progresa la infección, la maquinaria de la célula infectada empieza a producir nuevas espigas y otras proteínas que formarán más copias del coronavirus. Al toser y estornudar se pueden expulsar gotículas llenas del virus con una determinada carga viral en dirección de las personas y superficies cercanas, en donde el virus se mantiene infeccioso durante varias horas y hasta días.( Aluminio de 2 a 8 Horas ; plástico 5 días) Las nuevas copias del virus se ensamblan y se transportan a los límites exteriores de la célula. Cada célula infectada puede liberar millones de copias del virus antes de que la célula finalmente colapse y muera. Esto último puede suceder entre los 12 a 15 días. Los virus pueden infectar las células vecinas o terminar en gotículas que escapan de los pulmones.

Por estas consideraciones, se recomienda que las personas que han sido diagnosticadas positivamente con COVID-19, usen mascarillas para reducir la propagación de virus. Los miembros del sector salud que tratan y quienes cuidan de personas infectadas también deberían usar cubrebocas.

En la mayoría de infecciones por COVID-19 causan fiebre ya que el sistema inmunitario del ser humano lucha para liberarse del virus. Los casos graves en jóvenes son infectados que tomaron anti-inflamatorios.Los afectados que toman anti-hipertensivos  tienen una sobreexpresión del receptor agravando la infección. En casos severos, éste sistema inmunitario puede sobrerreaccionar y empezar a atacar a las células pulmonares. Es entonces que los pulmones se obstruyen con fluido y células moribundas, lo que hace dificultosa la respiración de la persona infectada. Un reducido porcentaje de infecciones puede llevar al síndrome de dificultad respiratoria aguda y, tal vez , la muerte.

Haciendo números y para hacernos una idea, de cada 1000 personas , 900 pasaran como asintomáticos , entre los que se encuentran niños y jóvenes. El restante 100 presentarán síntomas.  De este nuevo universo de cien (100) , 80 presentarán los síntomas de una infección respiratoria aguda : tos seca, dolor de cabeza  y agotamiento muscular, que después de tres semanas serán superadas. De los 20 que quedan , 15 casos desarrollarán una neumonía bilateral con necesidad de hospitalización, donde se le suministrará tratamiento con broncodilatadores, corticoides y oxígeno. Los cinco (5) restantes desarrollarán una fibrosis pulmonar que demandarán ingresar a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con máquinas de respiración asistida. De estos cinco, 3 morirán y los 2 que superen esta etapa presentarán secuelas importantes.

La gestión de agua y servicios de salud en localidades con mayor densidad poblacional deben focalizarse. 

Servicios de salud pública colapsarían si se incumple aislamiento

Los datos precitados varían en función al escenario donde las medidas clásicas de contención de contagios se aplique, la eficacia en el aislamiento de infectados y la medida de cuarentena desarrollada. En todos los casos, a mayor número de casos simultáneos en la población, los servicios de salud tienden a saturarse y en algunos casos a colapsar. 

En el peor escenario donde la población no es solidaria con las medidas adoptadas por sus autoridades y poco tolerante con los infectados, por las características epidemiológicas del COVID-19 se saturarán las camas hospitalarias y las UCI, faltarán respiradores mecánicos y médicos intensivistas, por lo que sólo quedaría por aplicar el estado de medicina de guerra , escogiendo a que pacientes se tendría que atender, algo similar a lo acontecido en Italia, que lleva el récord de  627 muertos en sólo un día, la noche del jueves 19 de marzo del 2020.

Cabe precisar que Italia es el segundo país del mundo con más personas mayores de 80 años, sólo superado por Japón.

Perú en tiempos del Coronavirus_COVID-19

Para enmarcar el estado de situación al 17 de marzo del 2020, de la evolución del COVID-19 en Perú - con 32 millones de habitantes y 117 casos - es fundamental considerar los tiempos y contrastar con un nivel de referencia, ubicando para estos efectos a Taiwan - con 23,6 millones de habitantes y 77 casos confirmados.

Cabe destacar que Taiwan  lleva más de dos meses de lucha contra el COVID-19 y su proximidad a China, en tanto que Perú-situado en otro continente- lleva once días desde la aparición del caso cero un seis de marzo del 2020.

Transmisión del virus de persona a persona

Identificamos que el avance veloz y significativo de la epidemia en Perú se debió a que fue superada rápidamente la primera barrera de contención para el ingreso del COVID-19, particularmente en el Aeropuerto Jorge Chavez de la capital del País : Lima,donde se reporta la mayor cantidad de casos confirmados. El once de marzo (pasados cinco días) se declaró emergencia sanitaria por 90 días y el quince de marzo (pasados nueve días) se decretó estado de emergencia nacional disponiendo una serie de medidas entre las que destaca el aislamiento social obligatorio a nivel nacional.

Una lectura rápida hecha en el segundo día de aislamiento, justifica las medidas adoptadas por la actual administración Vizcarra, ya que la trazabilidad de los casos infecciosos importados fueron superados, pasando a registrarse contagios comunitarios de transmisión local. Se debe precisar que Lima y la franja costera peruana, donde se incrementa la mayoría de casos confirmados, se encuentran  con temperaturas y humedad correlacionadas a la  estación de verano.

EL COVID-19 presenta características sui géneris en su paso por el Perú

Sinceramiento de casos

Perú viene registrando los primeros niveles de velocidad en la propagación del virus COVID-19 en latinoamérica por diversos fundamentos.
No es posible tomar acciones adecuadas ni conocer el real impacto del virus, si es que no se conoce en tiempo real a cuantas personas ha infectado y es en ese sentido que debe sincerarse los números de casos ocurridos en Perú. 
La data regulada según protocolo de muestras confirmadas en laboratorio que se encuentra en proceso de descentralización efectiva, permitirían contar con información precisa.

Curva exponencial epidémica del COVID-19 en Perú según casos confirmados

Los esfuerzos para potenciar el rastreo de contagiados, sumada a la detección y aislamiento de nuevos casos- incluyendo el auto aislamiento, constituyen un factor decisivo en la lucha contra el COVID-19.

Preparación para la siguiente fase de la epidemia en Perú

Perú se encuentra aplicando actualmente el distanciamiento social , habida cuenta que sus medidas de contención fueron superadas y requiere de la participación de todos y cada uno de los actores sociales para evitar que continúe la transmisión del virus.
Dada las características sui géneris que viene presentando el COVID-19 por su paso en Perú, es de vital importancia detener efectivamente el brote en esta fase. Un indicador que dará luces de cara al futuro en este país, es obtener al lunes 23 de marzo menos de mil probables casos y los casos confirmados de COVID-19 reducidos al máximo; motivo por el cual debe fortalecerse las capacidades para diferenciar en el primer nivel de atención el rinovirus - causante del resfriado común- y el virus causante de la epidemia.

Carta abierta al jefe del Estado peruano Martín Vizcarra

Señor ingeniero Martín Alberto Vizcarra Cornejo:

Excelentísimo señor Presidente de la República

Me dirijo a usted como ciudadano peruano preocupado por la velocidad de transmisión viral que es uno de los mas altos en latinoamérica y la forma de cómo se está desenvolviendo la lucha contra la epidemia del nuevo coronavirus en territorio peruano.

Pese al valioso tiempo de contención otorgado por China, la alerta temprana y primera barrera sanitaria en puntos de ingreso al país no cumplieron con el objetivo de frenar adecuadamente el ingreso de casos importados del virus al país.

Ante estos hechos, saludo las medidas tomadas por vuestra administración para contrarrestar la epidemia frente una población que aún no termina por entender los altos niveles de gravedad en que puede tornarse causando eventuales ingentes pérdidas de vidas humanas y económicas al tesoro público.

Pasado el shock inicial, así como superada la primera barrera de contención, corresponde actuar tal cual indican las condiciones y factores de riesgo infeccioso; en ese sentido, el siguiente nivel de contención sanitaria debiera focalizarse en la ciudad de Lima donde se reporta el 86% del total de casos confirmados por la autoridad sanitaria al día de ayer 14 de marzo del 2020. Todo ello sin perjuicio de mantener una rigurosa vigilancia epidemiológica a los casos puntuales confirmados en otros puntos del país.

La actuación oportuna frente a la transmisión es absolutamente importante en el manejo de enfermedades infecciosas, por ello respetuosamente invoco la toma de decisiones para que en el nivel respectivo, no se soslaye el manejo de este nuevo virus propagado entre personas, con otros que tienen áreas de influencia determinadas en el país por la presencia de vectores como son fiebre amarilla, chikunguya, zika, mayaro, Oropuche y dengue.

Restringir selectivamente y endurecer las medidas de libre tránsito para ingresar o salir de Lima hoy por un lapso determinado, permitirá que por ejemplo no se tenga mayor gasto en la adquisición de equipos para la respiración asistida, y el resto del país pueda desarrollar sus actividades con normalidad sin generar acciones irracionales con las consecuentes pérdidas económicas que ya se están produciendo.

La experiencia de la actual Pandemia en otros países y la epidemia que nos tocó enfrentar a inicios de los años 90, indican que de no actuar a tiempo en el proceso de prevención, se impactará decididamente en el crecimiento y desarrollo del país. 

Muy Atentamente

Dr Javier Prado Blas 

DNI N° 08186048

Lima,la capital de la República peruana demanda de decisiones oportunas frente a la epidemia del coronavirus

Coronavirus y el agua - ODS - 6

El planeta entero se encuentra preocupado por el aumento de casos de coronavirus (Covid-19) fuera de China, pues  ha llevado a algunos medios y políticos a presionar para que se declare una pandemia.

En países en vías de desarrollo como es el caso de Perú, sin tener un caso confirmado, ya se empieza a sentir el impacto económico del virus.

El proceso de contagio

Existe evidencia científica que para que exista contagio del virus en el ser humano, se necesita la presencia de gotas del portador, los cuales se pueden transmitir de forma directa o indirecta; por ello la OMS recomienda cubrirse nariz y boca, así como el lavado constante de manos con agua y jabón. 

Zonas endémicas

Es altamente probable que el coronavirus llegue a la región de las Américas y al Perú, y eventualmente llegue para quedarse en algunas zonas donde se vuelvan endémicas, allí donde existen todas las condiciones para la transmisión y posicionamiento como su nicho ecológico : favelas,villa miseria, conventillo, barriada, pueblo joven, asentamiento precario,etc.

Esta manifestación no es nada nueva, habida cuenta que hace casi tres décadas no fue un virus sino una bacteria de El cólera que conmovió a los ciudadanos al visitar inicialmente en forma simultánea en dos localidades del país de la tres veces coronada villa : Lima.

Las condiciones para identificar los indicadores de mortalidad, morbilidad, motilidad y otros de la enfermedad, estuvieron alineadas con factores y elementos fácticos: fundamentalmente la falta de agua y un agua insegura para el consumo humano.

Los demás componentes , como hacinamiento en las viviendas, transporte masivo inseguro,etc.. constituyen un complemento.

Asentamientos humanos precarios sin acceso al agua constituyen la población mas vulnerable

Agenda pendiente

Los hábitos de higiene para prevenir la enfermedad que conlleva el lavado de manos y preparación de alimentos, serán posibles de realizar en la medida que se cumplan las políticas, planes, programas y proyectos que atiendan a millones de personas que aún carecen de acceso y disponibilidad al servicio de agua segura para consumo humano. En este sentido, una propuesta seria para poder prevenir y luchar contra el Coronavirus y otras enfermedades actuales y potenciales, es dar cumplimiento a los compromisos de la agenda pendiente en agua y saneamiento; fundamentalmente el Objetivo de desarrollo sostenible - ODS 6 : Garantizar la disponibilidad y la gestión sostenible del agua y el saneamiento para todos.

Emergencia en Perú

Para alcanzar una aproximación sobre el tema, es preciso mirar algunos conceptos transdiciplinarios tocando nociones de teorías de sistemas, caos, restricciones, entre otros; es decir, apoyándonos en tópicos de la meta y cadena crítica citando a Goldratt y auscultar herramientas metodológicas de dirección como el modelo peruano coper aplicado en salud pública, en búsqueda del bien común.

A mayor precisión, me ocuparé del componente de gestión ambiental en el Sistema Nacional de Defensa Civil (SINADECI) definido en Perú como el conjunto interrelacionado de organismos del sector público y no público,normas, recursos y doctrina, orientado a la protección de la población, mediante medidas de prevención y reducción de riesgo prestando ayuda oportuna y adecuada hasta alcanzar las condiciones básicas de rehabilitación que permitan continuar con el desarrollo de las actividades afectadas.

Fallas en el sistema

La presencia de fallas en el Sistema de Gestión ambiental del SINADECI con recurrentes emergencias, son atribuidas a una insipiente cultura de prevención de la sociedad moderna y que el diseño del Sistema, no responde a los requerimientos y necesidades del país heredero de la cultura Inca.

El imperio incaico se desarrolló respetando la naturaleza y los elementos en relación con la Cordillera de los Andes, placas tectónicas,vulcanismo,pisos altitudinales o pisos ecológicos, cuencas hidrográficas,cambio climático,calentamiento global, heladas, friajes, avenidas, inundaciones,...identificando los alcances del sistema natural que integran los países Argentina,Chile,Bolivia,Perú,Ecuador,Colombia y Venezuela.

En este contexto, cualquier análisis sistémico que quiera realizarse tiene necesariamente que considerar la existencia de este espacio geosocial y su cultura que trasciende en el tiempo.
El desarrollo de alertas tempranas para evitar impactos severos de la naturaleza como llocllas o huaicos, terremotos, inundaciones y sequías, hacen la diferencia en el tiempo histórico con las externalidades suscitadas por eventos extremos como es en el caso último climático de El Niño Costero, que puso en emergencia nuevamente al país con consecuencias económicas y sus fluctuaciones pueden seguir provocando impactos económicos de grandes proporciones catalogados como desastres.

La afectación de varios puntos en el PBI nacional constituyen un indicador relevante al no aplicar adecuadamente los criterios de prevención y previsión.

Considerando que un sistema de gestión, es el medio eficaz para lograr los propósitos prospectivos de la organización y en este caso alcanzar la meta en defensa civil del país, si no está bien fundamentado en términos de visión y misión,no se obtendrán los resultados esperados. El mismo debe constituirse en un material gerencial con capacidades para mejorar la imagen del servicio prestado y niveles de eficiencia y eficacia en el desarrollo de los diferentes indicadores para reducir la brecha de productividad de bienes y servicios ambientales que lleve a garantizar la salud humana.

Módulo especializado sobre el cambio climático y salud humana_OMS

Esta probado que los fenómenos meteorológicos, la variabilidad del clima y el cambio climático afectan directamente a la salud humana; existen registros sobre las marcadas estaciones de cronistas españoles como es el caso de Pedro Cieza de León que data de 1548, tratando la diferencia que hace el tiempo en el reino del Perú : “En las sierras comienza el verano en abril, y dura mayo, junio, julio, agosto, setiembre, y por octubre ya entra el invierno (…) más en estos llanos junto a la mar del Sur es al contrario de todo lo susodicho, porque cuando en la serranía es verano, es en ellos invierno (…); y verdaderamente es cosa extraña considerar esta diferencia tan grande, siendo dentro de una tierra y en un reino.”Asimismo, el país cuenta en la modernidad con el SENAMHI que brinda pronósticos meteorológicos,hidrológicos y avisos de peligro ante eventos climáticos, sin embargo, la interoperabilidad con instituciones  como el MINSA y ESSALUD, no están suficientemente desarrolladas para incorporar la salud humana a las políticas de mitigación, adaptación y medidas para dinamizar el sector salud y otros sectores relacionados.

Retos y desafíos

Perú, cuenta con el Instituto Nacional de Defensa Civil-INDECI, como un organismo público ejecutor que conforma el Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres – SINAGERD creada mediante la Ley Nº 29664 del año 2011; su misión es ser un "Organismo público ejecutor que promueve, asesora, coordina y articula, en los tres niveles de gobierno, la gestión reactiva del riesgo de desastres y emergencias; a fin de proteger la vida y el patrimonio de las personas y del Estado, y su Visión : ser "Un país preparado y resiliente ante emergencias y desastres."

El país se encuentra en el proceso de evaluar amenazas,vulnerabilidades y riesgos tanto naturales como antrópicos e integrar la salud en las políticas y estrategias del cambio climático y viceversa; todo ello como respuesta a los retos que plantea el cambio climático para la salud incluido el aprovechamiento de oportunidades.